En 2012, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Rhône (CPAM) a accentué sa lutte contre toutes les formes de fraude. Dans un contexte financièrement tendu, la lutte conte la fraude est un des moyens de garantir la pérennité de l’accès aux soins pour tous.
Au total, la CPAM a investigué 600 dossiers et le montant de fraude détecté en 2012 atteint 3 millions d’euros soit 50 % de plus qu’en 2011 . Dix neuf condamnations ont été prononcées pour un montant de 1 594 000 euros de dommages et intérêts. Le préjudice le plus important est imputable aux professionnels de santé, à hauteur de 1 214 000 euros.
Pour les assurés et les employeurs, si les dossiers de plaintes concernent la moitié du total de plaintes déposées, les montants ne représentent que 12 % du total. La CPAM du Rhône a déposé 40 plaintes pénales et notifié 60 pénalités.
D’autres procédures de sanction, gérée soit à travers les conventions signées avec les professionnels, soit avec l’aide du Conseil de l’Ordre de la profession concernée qui peut décider d’une interdiction d’exercer et de sanctions financières.
La CPAM a mené des actions vers tous les bénéficiaires de prestations. Les fraudes concernent les professionnels de santé, des assurés ou des employeurs. Les fraudes prennent de multiples formes : actes fictifs, refacturation et surfacturations d’actes, fraudes à la prescription, exercice illégal chez les professionnels de santé ; fraude à la CMU, fraude aux indemnités journalières, cumul d’indemnités journalières avec des revenus provenant d’une autre activité, falsification d’ordonnances et de feuilles de soins, utilisation frauduleuse de la carte Vitale chez les assurés, faux salariés, faux arrêts de travail et faux accidents de travail chez les employeurs. Les actes fictifs, les surfacturations et les falsifications sont les fraudes les plus fréquemment observées.
La détection de la fraude repose sur l’exploitation des signalements internes ou externes transmis au service de Lutte contre la fraude de la CPAM du Rhône. La CPAM interroge aussi ses bases de données informatiques qui permettent de recouper toutes les informations sur les facturations d’actes soumis au remboursement. Elle analyse l’activité de chaque professionnel de santé pour repérer les anomalies et mène des investigation pour vérifier le bien- fondé des remboursements. Des décisions de prison ferme et des interdictions d’exercer ont été prononcées.
La CPAM du Rhône, est l’assurance maladie de 1 723 509 personnes, en relation avec 12 000 professionnels de santé libéraux et 68 000 entreprises. Elle rembourse chaque année, 4,3 milliards d’euros de prestations versées dont 1,7 pour les dépenses de soins de ville.
